Зачислить на обучение по образовательной
программе
дошкольного
образования
(адаптированной образовательной программе в
группах комбинированной и компенсирующей
направленности) в МАДОУ детский сад № 34 (из
семьи/в
порядке
перевода)
из__________________________________________
в
здание___________________,
по
адресу
________________________,
в
группу
____________________________________________
____________________________________________
(общеразвивающей,
компенсирующей,
комбинированной) направленности
на основании личного заявления родителей
(законных представителей), регистрационный
№____ от «___»____________20___ года.
Направление № ______ от
«___»____________20___ года.
Приказ №____ о зачислении от
«___»____________20___ года.

Заведующему МАДОУ детский сад № 34
Наталье Николаевне Кокориной
_________________________________________
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) указать полностью)

Паспорт №_______________________________
Выдан___________________________________
_________________________________________
_________________________________________
«____»__________________ ________г.
Прописка _______________________________
Статус: мать
_________________________________________
_________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) указать полностью)

Паспорт №_______________________________
Выдан___________________________________
_________________________________________
_________________________________________
«____»__________________ ________г.
Прописка _______________________________
Статус: отец
Реквизиты
документа,
подтверждающего
установление опеки над ребенком (при
наличии)_________________________________
________________________________________

Заявление
Прошу зачислить моего ребенка __________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) указать полностью)

____________________________________ на обучение по образовательной программе
дошкольного образования (адаптированной образовательной программе в группах
комбинированной
и
компенсирующей
направленности),
из
_______________________________________________(из семьи/в порядке перевода).
В
_____________________________________группу
________________________
(общеразвивающей, компенсирующей, комбинированной) направленности, в здание
_____________________
МАДОУ
детский
сад
№
34,
по
адресу_____________________________
с
___________________________
(указывается
желаемая дата приема).
С режимом пребывания ребенка в МАДОУ детский сад № 34 с 7.15. до 17.45. с
понедельника по пятницу (исключая выходные: субботу и воскресенье, а также праздничные
дни).
Дата рождения ___________________Место рождения ______________________________
Реквизиты свидетельства о рождении ______№________, дата выдачи «____»____________г.
Кем выдано________________________________________________________________________
Адрес места фактического проживания ребенка:___________________________________.
Домашний телефон:_______________________________.
Сведения о родителях (законных представителях):
Статус: мать______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) указать полностью)

Адрес места фактического проживания____________________________________________
Контактный телефон ______________________________.
Электронная почта:_______________________________.

Место работы (организация, должность)___________________________________________
Рабочий телефон__________________________.
Образование (высшее, среднее-специальное, среднее-профессиональное, среднее –
подчеркнуть)
Статус: отец______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) указать полностью)

Адрес места фактического проживания____________________________________________
Контактный телефон ______________________________.
Электронная почта:_______________________________.
Место работы (организация, должность)___________________________________________
Рабочий телефон__________________________.
Образование (высшее, среднее-специальное, среднее-профессиональное, среднее –
подчеркнуть)
Дополнительные сведения о лицах, кому будет доверено забирать ребенка из
детского сада (ф.и.о. полностью, степень родства, телефон):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
Дополнительные сведения о братьях и сестрах, проживающих в одной семье с
ребенком и имеющее с ним общее место жительства (ф.и.о. полностью, дата рождения, при
наличии): _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Руководствуясь статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12. 2012 года № 273-ФЗ
«Об образовании в Российской Федерации»
1. Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) указать полностью)

являясь законным представителем своего ребенка,
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии указать полностью)

даю свое согласие на обучение и воспитание моего несовершеннолетнего ребенка на
_______________________________________________ языке в МАДОУ детский сад № 34.
(русском родном, русском не родном)

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты
подачи мной заявления об отзыве.
Статус: мать «____»_______________20___г.
________/__________________/
2. Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) указать полностью)

являясь законным представителем своего ребенка,
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии указать полностью)

даю свое согласие на обучение и воспитание моего несовершеннолетнего ребенка на
_______________________________________________ языке в МАДОУ детский сад № 34.
(русском родном, русском не родном)

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты
подачи мной заявления об отзыве.
Статус: отец «____»_______________20___г.
________/__________________/

1. Я, ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) указать полностью)

являясь законным представителем своего ребенка,
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии указать полностью)

согласна(согласен) на проведение психолого-педагогического наблюдения во время обучения по
основной (адаптированной) образовательной программе дошкольного образования МАДОУ
детский сад № 34.
Статус: мать «____»_______________20___г.
________/__________________/
2. Я, ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) указать полностью)

являясь законным представителем своего ребенка,
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка (при наличии указать полностью)

согласна(согласен) на проведение психолого-педагогического наблюдения во время обучения по
основной (адаптированной) образовательной программе дошкольного образования МАДОУ
детский сад № 34.
Статус: отец «____»_______________20___г.
________/__________________/
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152–ФЗ «О персональных
данных» даю свое согласие МАДОУ детский сад № 34 на обработку моих и моего ребенка
персональных данных, указанных в заявлении, согласно действующему законодательству.
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты
подачи мной заявления об отзыве.
1. Я, _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) указать полностью)

являясь законным представителем своего ребенка,
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии указать полностью)

согласна(согласен) на использовании персональных данных моего ребенка и всех членов моей
семьи в соответствии с Уставными целями деятельности.
Статус: мать «____»_______________20___г.
________/__________________/
2. Я, ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) указать полностью)

являясь законным представителем своего ребенка,
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии указать полностью)

согласна(согласен) на использовании персональных данных моего ребенка и всех членов моей
семьи в соответствии с Уставными целями деятельности.
Статус: отец «____»_______________20___г.
________/__________________/
С Уставом МАДОУ детский сад № 34, Лицензией на осуществление образовательной
деятельности, образовательной программой дошкольного образования, методическими
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной
деятельности, правами и обязанностями обучающихся, в том числе размещенными на
интернет-сайте образовательной организации ознакомлен(а) до заключения договора.
Статус: мать «____»_______________20___г.
________/__________________/
Статус: отец «____»_______________20___г.
________/__________________/
С Правилами приема на обучение по образовательной программе дошкольного
образования в МАДОУ детский сад № 34, с Правилами внутреннего распорядка МАДОУ

детский сад № 34 в отношении обучающихся и их родителей (законных представителей), с
Порядком и условиями перевода воспитанников из МАДОУ детский сад № 34 в другие
организации, осуществляющие образовательную деятельность по образовательным программам
дошкольного образования ознакомлен(а) до заключения договора.
Статус: мать «____»_______________20___г.
________/__________________/
Статус: отец «____»_______________20___г.
________/__________________/
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю(ем).
Статус: мать «____»_______________20___г.
________/__________________/
Статус: отец «____»_______________20___г.
________/__________________/
Уведомляем Вас, что на основании пункта 15 «Порядка приема на обучение по
образовательным программам дошкольного образования», утвержденного приказом
Министерства просвещения Российской Федерации от 15.05.2020 года № 236, после
заключения договора, в МАДОУ детский сад № 34 в течение трех рабочих дней издается
приказ о зачислении Вашего ребенка в учреждение, в котором содержится информация о
фамилии, имени, отчестве ребенка, дате рождения, № договора, группе, здании. Данный приказ
размещается на информационном стенде МАДОУ детский сад № 34 в течение 3 рабочих дней
со дня издания. На официальном сайте учреждения размещаются реквизиты приказа,
наименование возрастной группы, число детей, зачисленных в указанную группу.
Статус: мать «____»_______________20___г.
________/__________________/
Статус: отец «____»_______________20___г.
________/__________________/
Семья имеет/не имеет право на специальные меры поддержки (гарантии).
(нужное подчеркнуть)

Если имеет, то семья является многодетной,
осуществляет опеку над несовершеннолетним.

воспитывает

ребенка-инвалида,

(нужное подчеркнуть)

Я, __________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) указать полностью)

«Расписку в получении документов», содержащую информацию о регистрационном номере
приема заявления в МАДОУ детский сад № 34, о перечне предоставленных документов,
заверенную подписью должностного лица, ответственного за прием документов, и печатью
МАДОУ детский сад № 34 получил(а) на руки.
Статус____________«____»_______________20___г.
________/__________________/